CMS 후원신청서

◆ 후원받는 업체 및 목적

수 납 업 체	소정원	수 납 목 적	후원금수납
대 표 자	서해상	사업자등록번호	411-80-29252
주 소	전남 영암군 삼호읍 저두길 65-7

◆ 자동이체신청내용(후원자 기재란)

신청정보	신 청 인		연 락 처
	주 소
	납 부 금 액	금액( 원)	납 부 일	매월 □10일 □20일 □말일
금융거래정보	납 부 방 법	□ CMS(계좌자동결제) □ 휴대폰자동결제
	결 제 사 명 은행/통신사명	□ SK □KT □LG	결 제 자 명 (예금주명)
	결 제 번 호 계좌/휴대번호
	주민등록번호 또는 사업자번호	*기부금영수증 발행 불필요 시 생년월일만 기재 *사업용계좌 또는 법인계좌는 사업자번호 기재
	결 제 인 휴대전화번호
개인정보활용동의	개인정보 수집 및 이용동의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ ◆ 수집 및 이용목적: 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납 ◆ 수집 황목:(개인정보) 성명, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 카드번호, 유효기간, 휴대전화번호 (고유식별정보) 주민등록번호 단, 기부금 영수증 발행을 위한 목적에 한함. ◆ 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 ◆ 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지않음 □
	개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ ◆ 개인정보를 제공받는 자 : 효성에프엠에스(주), 금융기간, 통신사(SKT, KT, LGU+ CJ헬로비젼) 카드사(BC, 국민, 외환, 삼성, 신한, 롯데, 하나SK, 현대 등) 결제대행사(kg이니시스, KCP) 등, 자세한 문의는 홈페이지 게시(www,efnc.co.kr) ◆ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지 ◆ 제공하는 개인정보의 항목 (개인정보)성명, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 카드번호, 유호기간, 휴대/유선전화번호 (고유식별정보) 주민등록번호, 단 휴대/유선전화 결제자에 한함. ◆ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지 ◆ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지않음 □
◆ 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스(주) 및 금융기간은 안전한 서비스의 제공을 위하여 결제자 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS 또는 LMS 로 통지합니다. 신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집 이용 및 제3자 제공에 동의하며 상기와 같이 CMS후원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 또는 서명 결제인 : (인) 또는 서명

* 신청인과 결제인이 다른 경우 반드시 결제인의 별도 서명을 받아야 합니다.

* 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.